過去大量的研究明確地表明，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種系統(tǒng)性代謝紊亂的肝臟表現(xiàn)，它是一種代謝性疾病。2020年初，由22個國家30位專家組成的國際專家小組提議將NAFLD 更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD），并提出了MAFLD的新定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。
MAFLD影響了全球多達(dá)三分之一的人口，且已成為肝硬化、肝衰竭和肝癌發(fā)病率快速增長的主要原因。盡管MAFLD與肥胖密切相關(guān)，但是越來越多的證據(jù)表明，并不是所有MAFLD患者都存在超重或肥胖癥。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正常的MAFLD患者被稱為“瘦型MAFLD”患者，這部分脂肪肝人群數(shù)量也不容小覷，對瘦型NAFLD患者的管理已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。
今年，在全球頂級期刊Nature子刊《Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology》（影響因子：73.082）上發(fā)表了一項(xiàng)針對瘦型MAFLD患者的重磅綜述《Metabolic (dysfunction)-associated fatty liver disease in individuals of normal weight》表明，全球不同國家和地區(qū)報(bào)告的瘦型MAFLD的發(fā)病率不等，部分國家和地區(qū)瘦型MAFLD發(fā)病率已高達(dá)26%。該綜述圍繞瘦型MAFLD的特征、流行病學(xué)表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和管理推薦等方面進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。
瘦型MAFLD的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)
在亞洲人群的肥胖癥界定標(biāo)準(zhǔn)為：
正常體重：BMI=18.5~22.9 kg/m2
超重：BMI=23.0~24.9 kg/m2
肥胖癥：BMI≥25.0 kg/m2
瘦型MAFLD：指的是體質(zhì)量正常（亞洲人群：BMI=18.5-22.9 kg/m2）的MAFLD患者。
MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：基于肝臟脂肪變性的證據(jù)（肝組織學(xué)、血液生物標(biāo)志物或影像學(xué)），同時(shí)合并以下3項(xiàng)條件至少一項(xiàng)：
?“瘦型MAFLD”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者必須存在肝脂肪變性及代謝功能障礙的證據(jù)，存在至少兩項(xiàng)代謝異常風(fēng)險(xiǎn)因素者為代謝功能障礙。
代謝異常風(fēng)險(xiǎn)因素：
腰圍：亞洲男性腰圍≥90cm；
? ? ? ? ? 亞洲女性腰圍≥80cm；
血壓：≥130/85mmHg或接受特異性藥物治療；
血漿甘油三酯：≥1.70mmol/L或接受特異性藥物治療；
血漿高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）：男性<1.0mmol/L；女性<1.3mmol/L或接受調(diào)脂藥物治療；
糖尿病前期：空腹血糖5.6-6.9mmol/L，或餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L或糖化血紅蛋白為5.7%-6.4%；
穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)：≥2.5；
血漿超敏C反應(yīng)蛋白：>2mg/L。
MAFLD國際專家共識中的MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)流程圖
瘦型MAFLD的流行病學(xué)表現(xiàn)
全球不同國家和地區(qū)報(bào)告的瘦型MAFLD的發(fā)病率數(shù)據(jù)具有較大差異，從5%到26%不等。瘦型MAFLD病例占所有MAFLD病例的比例為15%~50%。
在中國，根據(jù)一項(xiàng)針對810例體重和腰圍正常的受試者進(jìn)行的研究，瘦型MAFLD的發(fā)病率約為17.5%；另外一項(xiàng)針對中國香港地區(qū)911例普通人群（不伴有T2DM）的研究表明，瘦型MAFLD的發(fā)病率約為19.3%。
瘦型MAFLD的疾病特征和發(fā)病機(jī)制
臨床上較難從形態(tài)學(xué)上區(qū)分瘦型MAFLD與其他類型的MAFLD。部分研究結(jié)果表明，瘦型MAFLD患者的組織學(xué)和代謝特征要優(yōu)于肥胖型MAFLD患者。總體而言，瘦型MAFLD患者的長期結(jié)局比健康人群更差，且可能與伴有超重/肥胖癥的MAFLD患者的預(yù)后相似。
目前的研究普遍認(rèn)為，代謝失調(diào)可能是瘦型MAFLD發(fā)病的關(guān)鍵決定因素。文章強(qiáng)調(diào)，新陳代謝的靈活性和適應(yīng)性在不同個體的代謝健康方面起著主要的作用，這也決定了不良代謝狀態(tài)將升高M(jìn)AFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，針對表觀基因組的研究結(jié)果提示，瘦型MAFLD的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳-環(huán)境相互作用有關(guān)。
多種因素相互作用影響的瘦型MAFLD的發(fā)病機(jī)制
MAFLD的及時(shí)診斷有助于更好地預(yù)測肝臟疾病和其他相關(guān)疾病（如心血管疾病、慢性腎病、肺功能損害和認(rèn)知障礙等）的進(jìn)展與預(yù)后。
目前對于瘦型MAFLD患者的管理尚無具體指南，但生活方式干預(yù)仍然是瘦型MAFLD患者治療的基石。
一些研究的數(shù)據(jù)顯示，瘦型MAFLD患者與超重/肥胖癥MAFLD患者一樣，體重減輕均與脂肪肝緩解之間存在劑量依賴性關(guān)聯(lián)。此外，飲食質(zhì)量是代謝健康主要可調(diào)控危險(xiǎn)因素之一，并且其影響?yīng)毩⒂贐MI和腰臀比之外。因此，無論患者BMI狀態(tài)如何，均應(yīng)接受專業(yè)的飲食調(diào)整建議。無論是否為瘦型MAFLD，MAFLD患者還應(yīng)加強(qiáng)日常體能運(yùn)動，并減少久坐行為，從而改善代謝以及心血管健康。
Eslam, M.?et al.?Metabolic (dysfunction)-associated fatty liver disease in individuals of normal weight.?Nat Rev Gastroenterol Hepatol?19, 638–651 (2022). https://doi.org/10.1038/s41575-022-00635-5.
